أزاي تتعامل مع مريض بيأخد ادويه السيوله في عياده الأسنان ؟
طبعا كلنا بنخاف أول ما يدخل مرضي وتبدأ تاخد هيستوري منه، يقولك أنا بأخد أدوية سيولة، وشك بيقلب ونفسك بتتسد ويا سلام بقا لو بياخده علشان مشكلة فى القلب، مركب صمام مثلاً، بس متخافش هابسطلك الموضوع وهتاخد الزتونه اللى تخليك تتعامل مع المريض أفضل تعامل وميحصلش أى emergency تفجاءك.
طب هو مين المريض بياخد أدويه السيوله لية أصلا ؟
حلو السؤال دة، إسألة للمريض بقا وشوف هيقولك اي! يعني قزلة بتاخد دوا السيوله لية! وفى الغالب هيكون إجابته واحد من الأمراض دي:-
- cardiac arrhythmia
- Angina pectoris
- Myocardial infarction
- deep vein thrombosis
- Strocks
ولو ميعرفش توقع إن الأسبرين علشان جلطة أو ذبحه والـ warfarin علشان مركب صمام فى القلب.
إيه أنوع أدوية السيولة؟
قبل كل حاجة لازم تعرف أنواع أدوية السيولة وكل واحد بيعمل إى فى جسم الإنسان وعندما منها نوعين:-
- anti platelet as aspirin.
- anti coagulant as warfarin.
الاسبرين بيشتغل على الصفائح الدموية وبيخلها متتجمعش مع بعض وتعمل clot، أما الـ warfarin بيشتغل على عوامل التجلط علشان يقلل فرصة حدوث الجلطة.
نبدأ نتكلم علي أول نوع وهو antiplatelet :-
دى أدويه بتشتغل علي platelet structure أو platelet aggregation بإختلاف الـ mechanisms بتاعها.وأشهر دوا فيها هو aspirin أو المريض ممكن يقولك انا ماشي على إسبوسيد أطفال، وفى انواع تانيه المريض ممكن يقولك انا بأخدها لازم تكون عارفها كدكتور زي:
- Plavix ( clopidogrel )
- Aggrastate
- Dipyridamole
أوقف الأسبرين ولا لاء! لو هاخلع.
خلينا متفقين إن إنتَ معندكش أى سلطة فى إن توقف الأسبرين او اى دواء من غير الرجوع للطبيب البشري المعالج وهوا اللى يقولك هنوقف ولا لاء، وممكن يقولك أنا مقدرش أوقف الدوا وده حقه.
حلو يعني اطلب من الطبيب البشري يوقف الأسبرين ولا لاء؟
حلو انتَ كدا صح بس الاول شوف المريض بياخد أسبرين بس ولا معاه antiplatelet تانى غيرة؟
لو المريض، dual therapy بياخد اكتر من نوع للـ antiplatelet أسبرين ومعاه حاجه تانية، ده لازم يتعالج في مستشفي أو نتواصل مع دكتور السيوله بتاعه.
أما لو المريص بياخد الأسبرين بس، مفيش أي داعي لوقف الأسبرين مع الإجراء الجراحي البسيط، بالرغم من إن الأسبرين هيزود النزيف ولكن نقدر نسيطر على النزيف ده بـ الـ hemostatic agent.
علشان نوقف النزيف لازم نفهم عملية التجلط اللى بتحصل علشان النزيف يقف بتتكون إزاي، بتكون بمرحلتين:
- أول مرحلة هي تكوين سدادة من الصفائح الدموية عشان توقف النزيف بسرعة ودي بتاخد تقريبا 10 دقايق مثلا.
- تاني مرحلة هي تثبيت السدادة بعوامل التجلط عشان تيار الدم ميوقعهاش ودي بتبقا بالكتير ربع ساعة يعني كلهم على بعض ممكن من تلت لنصف ساعة.
الأسبرين كل شغلته على المرحلة الأولى إنه يخلي الصفائح الدموية مش قادرة تلزق في بعض وبالتالي السدادة مش بتتكون وبالتالي المريض ينزف أكتر من الطبيعي.
فلو قدرت أساعد الصفائح الكام دقيقة اللي في الأول دول، االنزيف هيقف بشكل طبيعي، طاب هتساعدها إزاي؟
هاساعدها بالـ hemostatic agent؟
الـ hemostatic agent كتير جدًا وصعب اذكرهم كلهم هنا، بس أقدر أقولك أبسط حاجة أمبول karpon من الصيدلية واكسرها على الشاش بالقطن واعمل pak مكان الجرح وتطلب من المريض يعض عليها لمده ساعه.
طاب لية أمبولة karpon! علشان بتحتوي على ethamsylate اللى بتخلي الصفائح تلزق في بعض تاني وبالتالي هتعوض المشكلة اللي كان عملها الأسبرين مكان الجرح.
أمبوله الـ karpon تأثيرها بيكون topical وليس systemic، بل كمان ممكن تحصل مشاكل لو خدتها systemic علشان المريض فى الغالب عندة مشكلة فى القلب والحقنه هتزود احتمال حدوث جلطه.
أكد على المريض التعليمات وبالزيادة لتجنب الـcomplication، ولو تعرف تديلة ورقه فيها التعليمات زياده تأكد وخلى بالك المريض دة بيكون موسوس شويتين وخايف من النزيف فكل شوية هيشيل الشاش عشان يشوف النزيف وقف ولا لأ وبالتالي الجرح هيفضل ينزف، فنبة عليه فى النقطة دي كويس عشان ميحصلش أي مشاكل.
الامراض المصاحبة لدواء الاسبرين؟
لازم تخلى بالك كويس إن مشكلة الأسبرين مش هيا الأكبر لأني مش محتاج أوقفه وهستخدم معاه hemostatic agent يسيطر على النزيف، انما المشكلة الاكبر وهيا المرض اللى بياخد الاسبرين علشانه.
يعني المريض لو بياخد أسبرين توقع إنه عنده مشكلة صحية تانية، وإسالة انتَ بتاخد أسبرين لية؟
غالبا بيكون عنده مشاكل في القلب (ضيق في الشريان التاجي) أو حصله جلطه، والدكتور البشري بيوصف له الأسبرين عشان ميحصلش تجلط للدم في الشريان التاجي ويضيق أكتر ويدخل في مشاكل بقا الزبحة الصدرية (Angina) أو لا قدر الله احتشاء عضلة القلب (Myocardial infarction).
فإشتغل بالـ stress reduction protocol علشان تتجنب يحصلك اى مشكلة "معاد قصير - جو مثالي، تكيف لو متاح - تقليل وقت الانتظار والزيارة - إحتوي الـ pain بالمسكنات".
التحاليل اللى تطلبها لو انتَ خايف تشتغل للمريض ده؟
انتَ خايف تشتغل للمريض دة ليكون عنده مشكلة فى الصفائح الدموية ولا حاجة:-
- تحليل Bleeding time (BT) اللى بيقيس وظيفة الصفائح الدموية.
- وتحليل صورة دم كاملة CBC عشان تشوف عدد الصفائح عنده لو عددها أكتر من 50 ألف/مم3 مش هخاف وهشتغل عادي، لكن لو لقيتها أقل من كدا يبقا المريض محتاج صفائح قبل ما أشتلغه.
طاب تحليل INR الشهير ده، أنا مش محتاجه ولا اي؟
أيوه مش محتاجه INR ملوش علاقة هنا خالص لأنه بيقيس وظيفة عوامل التجلط مش الصفائح الدموية والأسبرين بيشتغل على الصفائح الدموية مش عوامل التجلط.
أدوية متكتبهاش مع الأسبرين؟
الـ ibuprofen بيقلل الـ anti thrombotic effect بتاع الأسبرين لأنه بيمسك ف الـ Cox1 اللى بيشتغل عليه الأسبرين، عشان كده لو هتكتبوله ياخده بعد الأسبرين بساعه أو قبل الأسبرين ب 8 ساعات، أو ريح دماغك وإكتب paracetamol.
الـ anti coagulant:-
ده تاني نوع بقي والاكتر خطوره، ودي أدويه بتشتغل علي coagulation factors اللي موجوده فى السوق واشهرها الـ warfarin وإسمه التجاري marevan وفيه أدويه تانية لازم تكون عارفها زي:
لو مريض جالي العيادة ماشي على warfarin بانتظام لأسباب صحية ايه الاحتياطات اللي محتاج آخدها عشان ميحصلش أي مشاكل لو هعمل إجراء جراحي بسيط؟
ما هوا الـ warfarin؟
محتاج اعرف ما هوا الوارفارين علشان اقدر اعمل mangment للبيشنت اللى بياخده.
الوارفارين من أدوية السيولة اللي بتقلل تكوين عوامل التجلط وبياخدها المرضى اللي خايفين يحصل عندهم جلطات بالأخص المرضى اللي مركبين صمام صناعي في القلب.
عندنا مشكلين مع المريض اللي بياخد warfarin لازم نخلي بالنا منها واحنا شغالين!
اولاً المريض اللي بياخد ورفارين فى الغالب بيكون عنده مشكلة فى القلب ولازم تعرفها؟
زي ما اتكلمنا فوق لازم تعرف المريض ده بياخد الوارفارين لية، وفى الغالب بيكون علشان المريض مركب صمام صناعي فى القلب.
فى الحالة دي، إحنا بنخاف إن البكتريا تخش الـ blood stream من مكان الخلع مثلًا، وتمشي فية لحد ما توصل للقلب وتعمل infection endocarditis ويموت العيان منك، علشان كده بنحتاج تكتب Prophylaxis antibiotics بحيث الجسم يكون مستعد لو دخلت أى بكتريا يموتها فى الحال وبيكون عبارة عن:-
- من الـ penicillin للـ adult بيكون 2g penicillin tab وللـ child بيكون 50mg لكل كيلوجرام، لو injection الـ dose بتكون 1g.
- لو العيان عنده حساسيه من الـpenicillin ممكن اديلة من الـ Clindamycim لو قرصين بيكون 600mg كل قرص 300mg ولو طفل بيكون 20mg لكل كيلو جرام لو injection الـ dose بتكون 300mg.
الكبسولة قبل الشغل بساعه ولو injection قبل الشغل بنص ساعه.
ثانيا مشكلة السيوله وإن النزيف مش بيقف!
لازم تطلب من المريض تحليل INR حديث ودا اللي هيعرفني وظيفة عوامل التجلط إتأثرت قد ايه بالعلاج.
- الـ INR بيكون 1 ودة الـ normal.
- الـ INR بيكون ما بين 2 الى 4 وده المريض اللى بياخد warning.
تقدر تشتغل بأمان لو المريض INR أقل من 3، وعلشان الامان اكتر 2.7 بالتحديد، ومع شوية hemostatic agent هتقدر توقف الـ bleedling والدنيا هتبقا تمام معاك.
لو الـ INR اكتر من 3 المفروض متشتغلش وتبعت للطبيب البشري لتعديل وضعة، علشان تعرف تسيطر على الـ bleeding.
لو المريض هيخلع أكتر من ضرس والـ INR عالى، خليك حكيم وزعه الشغل على أكتر من زيادة علشان تريح المريض بتاعتك وتتجنب اى complication.
اي الـ hemostatic agent اللى تساعد فى إن النزيف يقف!
الـ hemostatic agent كتير وصعب اذكرهم كلهم هنا ولكن ابسط مثال امبولة karpon بتكسرها على شاشه بقطن وبتعمل Pak بالقطن ده وبتطلب من المريض إنة يعض على الشاش ساعه مثلاً، وممكن كمان تعمل Suture.
وإدي التعليمات بالزياده لان المريض بيكون موسوس وبيفضل يشيل الشاش يشوف النزيف وقف ولا لاء، وكده عمر الـ clot ما هتتكون، ونبة المريض على باقي تعليمات الخلع وياريت لو مكتوبة.
الـ drug interactions مع الـ warfarin عالى جدًا فخد بالك؟
الـ aspirin والـ NSAID بيزودا الـ bleeding time فبلاش منهم وإكتب paracetamol بس الـ dose بتاعته ميزيدش عن 1300 mg لكل يوم.
الـ metronidazole والـ amoxicillin والـ ciprofloxacin بيزودوا ال bleeding time فبلاش منهم، واكتب clindamycin أو azithromycin.
الـ antifungals اللي آخرهم azole بيزودوا الـ bleeding time فبلاش منهم وإكتب nystatin مثلا.
الخلاصة؟
مع الأسبرين:-
- متوقفش أسبرين
- إستخدم مع المريض hemostatic agent
- انتبه للمشكلة الصحية التانية اللي عند المريض
- أكد على المريض بتعليمات بعد الخلع.
وكل حاجة هتبقا تمام طالما عدد الصفائح عند المريض أكثر من 50 ألف.
مع الـ warfarin:-
- هطلب من المريض تحليل INR
- لو التحليل أقل من 3 فممكن أشتغل للمريض عادي لكن كل أما الرقم يقل هيكون أفضل.
- لو التحليل زيادة عن كدا لازم يتحول للطبيب البشري يعدله الجرعة عشان INR يوصل للحد اللي ينفع نشتغل فيه.
- يكون متوفر في عيادتي Local hemostatic ضروری جدًا.
- آخد بالي من التفاعلات الدوائية.
- اسأل المريض بياخد الدواء دا ليه عشان أخد الاحيتاطات اللازمة.
بس كده وانشاء الله تكون فى السليم وميحصلش اى طواريء عندك فى العيادة. وبس متنساش تشارك المقال مع اصحابك. أنا دكتور دينتيست سلام.